Кератоконус

КератоконусКератоконус – хроническое, дистрофическое, прогрессирующее, двустороннее заболевание роговицы, которое в большинстве случаев возникает в подростковом или молодом возрасте. Заболевание характеризуется изменением всех слоев роговицы, её истончением, конусовидным выпячиванием (отсюда происходит название данного заболевания), выраженными нарушениями оптических свойств роговой оболочки.

Известна наследственная предрасположенность к этому заболеванию. Вместе с тем, до недавнего времени кератоконус считали заболеванием с четко выраженной региональной эпидемиологией, так как зонами наибольшей распространенности кератоконуса всегда являлись ближневосточный и кавказский регионы, а также ряд стран Азии. Однако в последние десятилетия выявлен значительный рост частоты заболеваемости кератоконусом и в других регионах земного шара. Точного объяснения данному явлению на сегодняшний день нет. Большинство ученых объясняет это ухудшением экологической обстановки, в том числе повышением радиационного фона. В аспекте непосредственных механизмов развития кератоконуса, исследования последних лет показали роль ферментных нарушений и дисбаланса микроэлементов роговицы в возникновении заболевания.

Процесс прогрессирования кератоконуса подразделяется на стадии:

  • I – начальная,
  • II – развитая,
  • III – далекозашедшая,
  • IV – терминальная.

Вместе с тем, различают также т.н. острый кератоконус, который возникает на фоне далекозашедшей стадии хронически протекающего кератоконуса и характеризуется неожиданно возникающей болью в глазу, слезотечением, резким снижением остроты зрения, выраженным отеком и помутнением роговицы, что требует неотложного лечения.

Прогнозировать течение кератоконуса затруднительно. У некоторых пациентов болезнь развивается медленно на протяжении десятилетий, у других заболевание стремительно прогрессирует в течение месяцев, переходя из одной стадии в другую с соответствующим ухудшением зрения.

Симптомы и диагностика кератоконуса

Начало кератоконуса характеризуется появлением локального грыжевидного выпячивания или, так называемой, зоны кератэктазии (кератэктазия – процесс растяжения и истончения роговицы) чаще всего, в нижненаружном или нижнем квадранте роговицы. Острота зрения на данном этапе, как правило, остается удовлетворительной. По мере дальнейшего прогрессирования заболевания, кератэктазия, расширяясь, захватывает все большую часть центральной зрачковой зоны роговицы с соответствующим ухудшением ее оптических свойств и резким снижением остроты зрения.

Прогрессирование заболевания проявляется в изменении формы и толщины центральных отделов роговицы и в развитии т.н. неправильного или нерегулярного астигматизма, который невозможно корригировать никакими очковыми стеклами. Дальнейшее прогрессирование процесса ведет к появлению помутнений в роговице в последних стадиях заболевания, что в конечном итоге приводит к снижению трудоспособности и инвалидизации. Наиболее ранними субъективными проявлениями кератоконуса, заставляющими пациента обратиться к врачу-офтальмологу, являются жалобы на ухудшение зрения вдаль, размытость, нечеткость далеко расположенных объектов. В тоже время, эти симптомы характерны и для близорукости, которая, однако, в отличие от кератоконуса, начинает развиваться, чаще всего, в позднем детском и подростковом возрастах.

При кератоконусе же, жалобы на ухудшение зрения, как правило, появляются после окончания школы, что нетипично для близорукости. При этом пациенты могут жаловаться и на ухудшение зрения вблизи, то есть при чтении, что также нехарактерно для близорукости. Другими ранними симптомами при кератоконусе могут быть жалобы на «вытянутость» источников света, появление вокруг них ореолов, а также двоение или троение изображений мелких предметов при взгляде одним глазом, что связано с всегда развивающимся при кератоконусе астигматизмом.     В отличие от близорукости, у пациентов с кератоконусом из-за нерегулярного астигматизма практически невозможно добиться полной коррекции остроты зрения с помощью очков. Хотя, в начальной стадии заболевания изредка это удается, но достаточно быстро больные кератоконусом вновь жалуются на неудовлетворительность подобранной очковой коррекции. Таким образом, частая смена очков также является характерным признаком развивающегося кератоконуса.     

Ранняя диагностика кератоконуса представляет достаточно сложную и актуальную проблему.   Для своевременной диагностики первых объективных симптомов кератоконуса требуется проведение целого комплекса диагностических исследований, возможность выполнения которых определяется уровнем оснащенности офтальмологического учреждения. Эти исследования включают компьютерную кератотопографию, объективную аберрометрию, оптическую когерентную томографию и конфокальную микроскопию роговицы.

Диагностика кератоконуса

Кератотопография – метод исследования роговицы путем сканирования её поверхности с целью определения сферичности.

В нашей клиники мы используем самый современный прибор GALILEI G6. Возможности данного прибора позволяют с высокой точностью определить малейшие изменения кривизны роговицы, как внутренней, так и наружной ее поверхности, что очень важно при выявления кератоконуса в начальных стадиях заболевания. Кроме того, прибор позволяет определить толщину роговицы в различных ее зонах, что очень важно как при постановке диагноза, так и при определении тактики лечения. Одним из важнейших функции прибора является автоматическое определение вероятности имеющего кератоконуса у данного пациента. Из дополнительных функций, прибор позволяет определить ПЗО (передне-заднюю ось) глаза, размеры передней, а также задней камеры и величину хрусталика.

Современное лечение кератоконуса – новая операция “БЛОК”

Известные методы лечения кератоконуса направлены на достижение трех возможных целей, которые ставятся в зависимости от стадии, формы и характера течения кератоконуса. Этими целями являются:

  • коррекция нарушений оптики,
  • стабилизация или остановка кератэктазии,
  • замена утратившей нормальную структуру роговицы на донорскую (заместительная кератопластика).

Коррекция нарушений оптики

Очки, в том числе со сложными сфероцилиндрическими стеклами, не позволяют при кератоконусе добиться адекватной коррекции, удовлетворяющей пациентов. У многих больных с кератоконусом отмечается непереносимость очковой коррекции.        

В связи с этим, основным методом коррекции нарушений оптики при кератоконусе является подбор жестких контактных линз, которые, особенно при начальных стадиях кератоконуса, как правило, позволяют полноценно корригировать остроту зрения. Вместе с тем, нередко подбор контактных линз оказывается невозможным из-за их индивидуальной непереносимости.

Имплантация роговичных сегментов

Альтернативным способом коррекции оптики в начальных стадиях кератоконуса является хирургический метод, называемый «имплантацией интрастромальных роговичных сегментов». Суть операции состоит в создании в слоях стромы роговицы канала, в который имплантируют специальные роговичные сегменты изготовленные из биосовместимых материалов – полиметилметакрилата или гидрогеля. Данный способ вызывает уплощение деформированной роговицы в ее центральной зрачковой зоне, что позволяет достичь значительного повышения остроты зрения.

Показанием к имплантации интрастромальных роговичных сегментов является кератоконус I-II стадий при непереносимости контактной коррекции. Операцию не рекомендуется проводить при признаках быстрого прогрессирования процесса или толщине роговицы менее 400-450 микрон.

 К послеоперационным рискам данного вида хирургии, несомненно, относится возможность прорезывания сегментов через ткань роговицы наружу в разные сроки после операции, что в большинстве случаев свидетельствует о продолжающемся растяжении и истончении роговицы вследствие прогрессирования кератоконуса.

Стабилизация кератэктазии

В начальных стадиях заболевания, наряду с необходимостью коррекции нарушений оптики, весьма актуальным является решение проблемы продолжающегося процесса истончения и растяжения роговицы, особенно при быстром прогрессировании кератоконуса. И контактные линзы, и роговичные сегменты только корригируют оптические нарушения и не предотвращают дальнейшего прогрессирования заболевания.

В последние годы, для стабилизации процесса кератэктазии при кератоконусе был предложен и достаточно широко применяется в клинической практике метод «упрочнения» ткани роговой оболочки, обозначаемый как «crosslinking», что в переводе с английского буквально означает – «перекрестная сшивка или связка». Процедура кросслинкинга состоит в низкоинтенсивном ультрафиолетовом облучении больной роговицы пропитанной раствором, так называемого, фотосенсибилизатора. В качестве такового, обычно применяют раствор витамина В2, называемый также рибофлавином. По мнению предложивших такой метод авторов, в результате процедуры происходит перекрестное связывание макромолекул роговичного коллагена, что укрепляет его структуру и, следовательно, позволяет стабилизировать процесс кератэктазии при прогрессирующем кератоконусе. Однако, как показывает практика, метод далеко не всегда оказывается эффективным и, несмотря на кросслинкинг, прогрессирование заболевания продолжается.

Заместительная кератопластика

 В III-IV стадиях кератоконуса, толщина роговицы уменьшается до экстремально малых ее значений, что часто сопровождается и снижением прозрачности роговицы. Поэтому, в этих поздних стадиях в подавляющем большинстве случаев могут быть применены лишь радикальные операции, предусматривающие замену патологически измененной роговицы на донорскую. К таким операциям относятся сквозная кератопластика и глубокая послойная кератопластика.

Суть сквозной кератопластики заключается в том, что насквозь трепанируют, т.е. вырезают и удаляют большую часть растянутой, истонченной роговой оболочки. В образованный в виде округлого отверстия дефект укладывают соответствующий по размеру фрагмент донорской роговицы, имеющий форму диска, который фиксируют к краям отверстия швами.

 При прозрачном приживлении трансплантата, которое по современной статистике имеет место более чем в 90% случаев, эффект операции заключается в восстановлении структуры роговицы и повышении остроты зрения в той мере, в которой это позволяет вновь сформированная оптика роговицы. Здесь подразумевается, к сожалению, практическая непредсказуемость послеоперационной оптики, включая и достаточно частый после операции выраженный астигматизм. Следует конечно помнить и про не столь частый, но опять-таки, к сожалению, возможный сценарий – это помутнение трансплантата даже в отдаленные сроки после операции в результате реакции отторжения донорской ткани.

 Глубокая послойная кератопластика, имеющая и другое название – полная стромоплпстика роговицы – также предусматривает радикальную замену патологической роговицы на донорскую ткань. Однако, главным отличием и целью полной стромопластики является сохранение незатронутой тончайшей внутренней т.н. Десцеметовой мембраны роговицы пациента. Дело в том, что сохранение этой мембраны существенно повышает вероятность последующего прозрачного приживления пересаживаемой донорской ткани. Такая тактика, оправдана, в первую очередь потому, что даже при критическом истончении кератоконусной роговицы, нередко этот слой продолжает оставаться вполне жизнеспособным. Вместе с тем, учитывая толщину самой мембраны, составляющую всего 8-10 микрон, техническое выполнение этой операции представляет непростую задачу даже для специалиста, безупречно владеющего техникой полной стромопластики. Поэтому, по ходу выполнения вмешательства, возможны ситуации, принудительно требующие перехода к технике стандартной сквозной кератопластики.

К преимуществам полной стромопластики, по сравнению со сквозной кератопластикой, следует отнести меньшую ее травматичность и меньший риск развития реакции отторжения донорской ткани. Однако, следует признать, что в аспекте оптических результатов, послеоперационная оптика при полной стромопластике, так же непредсказуема, как и при сквозной пересадке. Поэтому, почти так же часто, приходится иметь дело и с выраженным послеоперационным астигматизмом.

Новая операция «БЛОК»

В 2014 году ведущими специалистами «Федерального Государственного НИИ глазных болезней» и «Центра восстановления зрения», под руководством одного из известных специалистов в области трансплантации роговицы, профессора Мамиконяна В.Р., был разработан принципиально новый, не имеющий аналогов хирургический метод лечения кератоконуса (статья "Вестник офтальмологии" N1 2015). Это – операция БЛОК (Бандажная Лечебно-Оптическая Кератопластика) способная существенным образом затормозить или почти остановить прогрессирование кератоконуса, иногда даже в III далекозашедшей стадии заболевания! Принципиальным отличием новой операции от вышеописанных известных методов сквозной и глубокой послойной кератопластики является то, что БЛОК не предусматривает удаления и замещения роговицы пациента донорской тканью, а укрепляет и восстанавливает свойства своей роговицы.

В настоящее время операция БЛОК является, без преувеличения, самой передовой технологией в области лечения кератоконуса. В 2015 году запатентованная технология операции и впечатляющие результаты ее применения были впервые опубликованы в научной офтальмологической литературе и обсуждены на проходившем в Москве Х Съезде офтальмологов России на заседании посвященном заболеваниям роговицы и кератопластике.

Принцип операции БЛОК

Бандажная лечебно-оптическая кератопластикаПринцип разработанного метода заключается в восстановлении толщины роговицы в истонченной зоне (зоне кератэктазии) и ее укреплении путем межслойной (внутрироговичной) пересадки послойного трансплантата из донорской роговицы, который соответствует по форме и размерам зоне кератэктазии. Таким образом, трансплантат блокирует истонченный участок роговицы, играя роль бандажа, препятствующего процессу дальнейшей кератэктазии.

Однако, несмотря на простоту принципа хирургического вмешательства, технология выполнения операции требует наличия последних поколений диагностического оборудования, обеспечивающего необходимую высочайшую точность в определении границ зоны кератэктазии и степени истончения роговицы. Кроме того, основным оборудованием, необходимым для выполнения непосредственно самой операции БЛОК является фемтосекундный лазер последнего поколения, с помощью которого с микронной точностью производят расслоение истонченной роговицы и выкраивают из донорской роговицы послойный трансплантат с параметрами (толщина, ширина, длина) соответствующими выявленным размерам зоны кератэктазии.

Таким образом, операция заключается в пересадке послойного трансплантата в сформированный путем расслоения внутрироговичный карман в зоне истончения кератоконусной роговицы. При этом, помимо восстановления толщины и укрепления роговицы в зоне истончения, происходит «выравнивание» и уплощение вершины кератоконуса в оптической зоне. Такое «выравнивание» поверхности роговицы в значительной степени уменьшает проявления нерегулярного астигматизма, что может в разы повысить остроту зрения оперируемого глаза.

К основным преимуществам операции БЛОК по сравнению с известными видами заместительной кератопластики, следует отнести малотравматичность, бесшовную технику, относительную безопасность и короткий срок послеоперационного восстановления. Важно также, что послойный трансплантат, расположенный в толще роговицы, почти не способен вызывать реакцию отторжения пересаженной ткани. Таким образом, своевременно выполненная блокировка участка кератэктазии дает возможность предотвратить необходимость применения радикальной замены роговицы пациента на донорскую или, как минимум, на годы отсрочить ее проведение.

До операции БЛОК

До БЛОК

После операции БЛОК

После БЛОК

Академик С.Э. Аветисов в программе первого канала “Жить здорово” Елены Малышевой рассказывает об операции БЛОК. Эфир от 12 октября 2015.



Цены на операции при кератоконусе

Операции при кератоконусе Цена
Фемтолазерная кератопластика БЛОК без стоимости лазерного Интерфейса I категория 51600 руб.
Фемтолазерная кератопластика БЛОК без стоимости лазерного Интерфейса II категория 72700 руб.

Операции при кератоконусе проводят:

Запись на приём

Если вы хотите попасить на приём, воспользуйтесь формой ниже