Эндофтальмит

В офтальмологии эндофтальмитом называют воспаление внутренних структур глазного яблока, при котором в стекловидном теле образуется гнойное отделяемое. Заболевание протекает на фоне яркой симптоматики, по которой, однако, нельзя однозначно определить патологию. При отсутствии своевременной терапии возможно распространение гнойного воспаления на глазницу, гайморовы пазухи, оболочку головного мозга. Запущенные формы заболевания в большинстве случаев заканчиваются необратимыми изменениями: некрозом глазного яблока, полной слепотой при двустороннем процессе.

Что такое эндофтальмит, механизм развития    

В офтальмологии гнойный эндофтальмит — это одно из грозных заболеваний, которое даже при своевременном обнаружении может привести к утрате функциональности пораженного глаза. Патология может развиваться достаточно быстро, даже стремительно. По статистике, в около 20% всех случаев болезни гнойный экссудат расплавляет структуры глаза в течение нескольких часов. В трети случаев за этот промежуток времени происходит разрушение наружной оболочки глаза с переходом воспалительно-гнойного процесса на зрительный нерв, глазницу и далее в головной мозг.

Важно знать: частота необратимой утраты зрения или энуклеации, то есть потери глаза, при эндофтальмите составляет от 30 до 89%.

Столь стремительный патогенез эндофтальмита — следствие наличия у внутриглазной среды наиболее благоприятных условий для размножения патогенной флоры. Попадая внутрь глазного яблока и в стекловидное тело разными путями, бактерии, грибки или вирусы начинают беспрепятственно размножаться. Суть происходящего объясняется тем, что глазное яблоко является органом в теле, в котором почти каждая иммунологическая реакция приобретает черты аутоиммунной агрессии. Именно поэтому воспаление развивается стремительно, а скопление гнойного экссудата происходит активнее, чем в других органах.

Образовавшийся внутриглазной абсцесс контактирует со структурами, играющими ведущую роль в распознавании оптических волн, — сетчаткой, зрительным нервом, сосудистой оболочкой глаза. Из-за отсутствия прочной капсулы гнойный очаг быстро приводит к разрывам и отслоениям сетчатки, а затем к атрофии глазного яблока. Полный путь развития эндофтальмита от занесения инфекции до гибели глаза может занимать 12 часов.

Причины эндофтальмита

В возникновении эндофтальмита ключевую роль играют инфекционные агенты, которые распространяются на глаз из внешней среды (при экзогенном эндофтальмите) или из других систем организма (при эндофтальмите эндогенного типа). Наиболее распространенными возбудителями инфекции при эндофтальмитах являются:

• пневмококки, стрептококки и стафилококки;
• гемофильная и синегнойная палочка;
• энтеробактерии;
• клебсиеллы;
• протей.

Инициировать грибковый эндофтальмит может кандида, цефалоспориумы, нейроспоридии, аспергиллы и акремониумы.

Экзогенные причины

Экзогенный эндофтальмит глаза может возникать по ряду причин. Наиболее распространенными путями для проникновения патогенной флоры внутрь глаза является:

• проникающее ранение глаза — на эту причину приходится до 97% всех случаев воспаления;
• гнойные изъязвления на роговице с последующим распространением процесса на внутренние оболочки глаза — регистрируется у 1-3% пациентов;
• хирургические вмешательства, чаще всего установка интраокулярной линзы — послеоперационный эндофтальмит диагностируется у 2-4% пациентов;
• химические, термические и лучевые ожоги глаза — в этом случае развитие эндофтальмита является осложнением при несоблюдении норм асептики.

По статистике, возникновение экзогенных форм эндофтальмита чаще встречается у детей (40% пациентов с такой формой болезни), сельскохозяйственных работников (до 50% от всех заболевших) и задействованных на опасных производствах людей (до 30% от общего количества диагнозов).

Экзогенные формы патологии делятся на первичные и вторичные. В первом случае процессу эндофтальмита способствует непосредственно инородное тело, которое служит источником инфекции. Для вторичных характерно занесение инфекции после получения травмы на этапе оказания первой помощи или лечения.

Эндогенные причины

Эндогенные факторы при эндофтальмите носят инфекционно-гнойный характер. Это может быть как системная инфекция, так и локальное нагноение — воспаление внутри глаза возникает на фоне попадания бактерий или грибков через кровоток.

Какие заболевания провоцируют эндогенные эндофтальмиты:

• фурункулез;
• флегмоны органов и тканей;
• абсцессы;
• острые и хронические синуситы и тонзиллиты;
• пневмония;
• инфекционный остеомиелит;
• инфекционный миокардит;
• менингит;
• сепсис.

Иногда течению эндофтальмита способствуют состояния иммунодефицита, при которых могут образовываться множественные гнойные очаги.

Симптомы заболевания

Клиническая картина при эндофтальмите зависит от типа нагноения в глазном яблоке и тяжести воспалительного процесса. Симптомы могут меняться — от интенсивно проявляющихся признаков острой инфекции до общих недомоганий с проявлениями нарушений зрения на пораженном глазу.

При легкой форме эндофтальмита пациент жалуется на следующие симптомы:

• общее недомогание с головной болью, слабостью, ознобом;
• умеренная боль в глубине глазного яблока;
• появление невнятного по форме, плавающего в поле зрения мутного пятна;
• прогрессирование снижения зрения вплоть до сохранения только светоощущений.

При тяжелой степени эндофтальмита потеря зрения нарастает стремительно, а боли в глазу быстро становятся невыносимыми. К ним присоединяется выраженная лихорадка, боль с глаза распространяется на всю половину головы, что может сопровождаться тошнотой, головокружением, рвотой.

Независимо от степени течения эндофтальмита, для него характерны следующие внешние признаки:

• умеренная отечность и гиперемия век;
• инъекция глаза (кровоизлияние в виде четкого яркого пятна);
• отечность и помутнение роговой оболочки.

Подтвердить подозрение на эндофтальмит можно по наличию желтого, просвечивающего изнутри глаза пятна, которое хорошо просматривается через зрачок, будто подсвечивая его. Однако такие симптомы эндофтальмита отсутствуют при диффузном гнойном поражении стекловидного тела. При отсутствии четкого очага (абсцесса) он распространяется равномерно и не виден в зрачке.

Осложнения

Неконтролируемое прогрессирование эндофтальмита часто приводит к осложнениям. Причем развиться они могут за несколько часов после начала воспалительного процесса. Наиболее грозным последствием заболевания считается панофтальмит — тотальное гнойное воспаление глазного яблока, когда орган становится обреченным на гибель.

Помимо этого, осложнениями патологии могут стать:

• хемоз — сильный отек конъюнктивы, который может приводить к сдавливанию глаза, вывороту век;
• гипопион — перемещение гноя в переднюю камеру глаза, при котором патологический экссудат хорошо визуализируется даже без инструмента;
• гноетечение из глаза.

При тяжелом течении патологии гнойное содержимое глаза может излиться внутрь черепа и вызвать воспаление оболочек головного мозга или менингит.

Диагностика

Несмотря на существенное отличие эндофтальмита от остальных офтальмологических патологий, при его диагностике врач должен исключить другие заболевания, такие как инфекционный хемоз или ретинобластома у детей.

Для подтверждения диагноза используют:

• визометрию, определяющую уровень снижения остроты зрения, которая наглядно показывает на степень распространения воспаления;
• измерение полей зрения — характерной особенностью эндофтальмита считается существенное их сужение или полное отсутствие;
• биомикроскопию глаза, в ходе которой выявляют нарушения прозрачности стекловидного тела, наличие в задней камере глаза синехий, а также отверстия на радужке;
• диафаноскопию, которая подтверждает наличие абсцесса в стекловидном теле и помогает определить стадию его формирования;
• УЗИ глаза, которое выявляет границы поражения внутриглазных структур;
• посев материала из передней камеры глаза и из стекловидного тела для определения возбудителей воспаления и их чувствительности к препаратам.

Офтальмоскопия в диагностике заболевания применяется только при легких формах воспаления, так как это исследование неинформативно при помутнении стекловидного тела. Дополнительно врач может назначить электрофизиологические тесты, показатели которых могут указать на форму гнойного процесса: они отличаются от нормы при диффузном распространении экссудата.

Лечение эндофтальмита

Несмотря на тяжесть заболевания, в большинстве случаев лечение эндофтальмита осуществляется в консервативном режиме. Пациента помещают в хирургическое отделение, где проводят комплекс мероприятий по купированию воспаления, очищению гнойного очага и подавлению инфекции.

Начинают терапию эндофтальмита с системного введения препаратов:

• антибиотиков, сульфаниламидов, антимикотических средств, которые подбираются с учетом выявленного патогена;
• нестероидных противовоспалительных средств для подавления неприятных симптомов;
• кортикостероидов для уменьшения воспалительной реакции;
• ферментных препаратов для рассасывания гнойного очага, его содержимого, синехий;
• витаминных комплексов для общего укрепления организма.

Для повышения концентрации противомикробных, антисептических и противовоспалительных активных веществ внутри глазного яблока используют инъекции растворов внутривенно, ретробульбарно (в крайние ткани глазницы), парабульбарно (в клетчатку, окружающую глазное яблоко), субконъюнктивально (в конъюнктиву), супрахориоидально (в пространство между склерой и сосудистой оболочкой глаза), интравитреально (непосредственно внутрь глазного яблока). Дополнительно используют локальное нанесение аппликаций и повязок с противовоспалительными и противомикробными мазями.

Полезно знать: при крупной гнойной полости с риском ее разрыва проводят пункцию стекловидного тела. Содержимое очага удаляют, заполняя пустоту раствором антибиотика.

При неэффективности консервативного лечения эндофтальмита проводят хирургическое вмешательство — удаляют часть стекловидного тела. При серьезном необратимом повреждении структур глаза проводят радикальное удаление глазного яблока — энуклеацию.

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении и адекватной терапии, начатой на ранних стадиях, воспаление внутри глаза купируется в течение недели, а зрение удается сохранить. При стремительно развивающейся патологии, при осложнениях есть шанс сохранить глазное яблоко, но зрение в 90% случаев оказывается утраченным навсегда.

Для профилактики экзогенного инфекционного эндофтальмита необходимо строго соблюдать меры безопасности при работе с оборудованием, растениями и животными, любыми предметами, способными повредить внешние оболочки глаза. При уже имеющихся травмах, в том числе поверхностных, необходимо провести тщательную асептическую обработку ранки, после чего доставить пострадавшего в клинику с качественной повязкой на глазах. Для профилактики эндогенного воспаления глаза рекомендуется своевременное и качественное лечение любых воспалений и нагноений, даже если они располагаются вдали от органов зрения.