Мидриаз и расширенные зрачки: причины и диагностика

В норме зрачок сужается при ярком свете и расширяется в темноте. Этот рефлекс зависит от согласованной работы нервных центров и глазных мышц. Когда нарушается передача импульсов между ними, зрачок остается расширенным. Так развивается мидриаз.

Что такое мидриаз

Размер зрачка регулируют две мышцы радужной оболочки. Сфинктер отвечает за сужение, а дилататор – за расширение. Обе получают сигналы от разных отделов нервной системы. Парасимпатическая часть активирует сфинктер, симпатическая – дилататор.

Если импульс к сфинктеру ослабевает, дилататор растягивает отверстие радужки. Свет проникает внутрь глаза в избыточном количестве, поэтому изображение становится нечетким. Глаза с трудом приспосабливаются к яркому освещению. Это состояние, когда зрачок остается расширенным и не сужается, называется мидриаз.

Виды мидриаза

Тип расширения помогает отличить органическое нарушение от функционального и понять, где повреждены нервные волокна, которые управляют работой зрачка.

В зависимости от количества пораженных зрачков

Мидриаз развивается на одном глазу или сразу на обоих. Один зрачок бывает расширен после травмы глаза, операции или повреждения нерва, который управляет его движением. Причиной увеличения обоих зрачков могут быть нарушения в работе мозга или воздействие лекарственных средств.

В зависимости от основной патологии

Мидриаз бывает физиологическим и патологическим. В первом случае организм реагирует естественно – зрачок расширяется в темноте, при испуге или напряжении. Такое состояние быстро проходит и не требует вмешательства.

Патологический мидриаз развивается, когда нарушается работа глазных мышц или нервных центров. Тогда зрачок перестает сужаться даже при ярком свете. Врачи «Центра восстановления зрения» по характеру этих изменений определяют, где возникло нарушение.

Причины расширенных зрачков

При мидриазе зрачок всегда теряет способность нормально сужаться. Но источники этого процесса различаются. По ним можно судить о характере нарушения.

Физиологические причины

Когда света мало, зрачок увеличивается, чтобы пропустить больше лучей. Так глаз сохраняет способность видеть даже при слабом освещении. Аналогичная реакция возникает во время сильного испуга или волнения. В этот момент надпочечники выбрасывают адреналин, и нервная система посылает сигнал к расширяющей зрачок мышце. Она сокращается, и отверстие радужки становится шире. После того как человек успокаивается или свет меняется, зрачок возвращается к обычному размеру.

Генетические заболевания

Иногда мидриаз появляется с рождения. Это происходит, если структура радужной оболочки сформировалась неправильно. Возможные варианты:

• отсутствует мышца, которая должна сужать зрачок. Из-за этого глаз остается постоянно открытым и не реагирует на свет;
• врожденная аниридия – отсутствие радужки, из-за которого зрачок занимает все пространство. Свет попадает внутрь без естественного ограничения, поэтому ребенку трудно смотреть на яркие предметы.

Заболевания головного мозга

Работой зрачка руководят нервные центры мозга. Если участок, который посылает сигналы к глазу, поврежден, связь между ними прерывается.

• При инсульте один зрачок может увеличиться на стороне поражения.
• Если кровоизлияние затрагивает обширную область, оба зрачка перестают реагировать на свет.
• Опухоль или воспаление сдавливают нервные волокна и мешают прохождению импульсов. В таких случаях человек ощущает резкую головную боль и тошноту, иногда нарушаются речь и ориентация.

Парез глазодвигательного нерва

Нерв управляет движением глаза, положением века и размером зрачка. Когда он поврежден, сигналы от мозга перестают поступать к мышцам глаза. Зрачок при этом расширяется и не реагирует на свет. Кроме того, он перемещается в сторону, а веко опускается.

Почему возникает такое состояние? Причинами становятся:

• нарушение кровоснабжения нерва при диабете или гипертонии;
• аневризма;
• опухоль;
• черепная травма.

Опасность пареза в том, что поражение может прогрессировать и переходить в полный паралич. При первых признаках нарушения врачи «Центра восстановления зрения» проводят нейровизуализацию, чтобы определить источник давления на нерв и восстановить его функцию.

Синдром Холмс-Ади

Зрачок сужается необычно медленно, когда человек фокусирует взгляд на близком предмете. Стоит перевести глаза вдаль – он сразу расширяется. На свет зрачок почти не реагирует. Нарушение связано с повреждением ресничного узла и тонких волокон, которые передают сигналы к мышце, управляющей зрачком. Иногда страдает только один глаз, и тогда зрачки становятся разного диаметра. Это бывает после вирусной инфекции, при диабете или заболеваниях периферических нервов.

Тромбоз кавернозного синуса

Инфекция из области носа, пазух или верхней челюсти может проникнуть в крупные вены у основания черепа. Через них микробы быстро попадают в кавернозный синус и вызывают образование тромба.

Болезнь развивается остро. Появляется сильная головная боль, температура поднимается, веки отекают. Позже зрачок увеличивается, перестает реагировать на свет. Глаз слегка выдвигается вперед, любое движение вызывает боль. Без своевременного лечения воспаление может перейти на мозг.

Мигрень

Во время приступа мигрени иногда расширяется один зрачок. Это происходит из-за временного спазма сосудов и нарушения передачи сигналов между мозгом и глазом. Зрачок становится больше и не реагирует на свет. Человек видит мерцающие пятна, а свет кажется ему слишком ярким. Иногда изображение расплывается, а в глазнице появляется ноющая боль. Через несколько часов зрачок постепенно возвращается к обычному размеру.

Острый приступ глаукомы

Когда давление внутри глаза резко повышается, зрачок расширяется и перестает двигаться. Другие признаки:

• глаз краснеет, становится плотным и болезненным;
• человек видит будто в тумане;
• вокруг источников света появляются цветные круги;
• часто подступает тошнота, кружится голова;
• боль усиливается, если нажать на глазное яблоко или попытаться открыть его на свету.

В этом случае требуется неотложная помощь. Если давление не снизить в течение ближайших часов, зрительный нерв может погибнуть, и тогда зрение не восстановится.

Травматические повреждения

После удара по голове или ранения глаза зрачок может остаться расширенным. Это происходит, когда повреждается мышца радужки, отвечающая за его сужение. Иногда страдает нерв, который передает сигнал от мозга к этой мышце. Тогда зрачок перестает реагировать на свет и выглядит застывшим.

При черепно-мозговых травмах расширенный зрачок может говорить о том, что из-за отека или кровоизлияния мозг оказался под давлением. В этом случае требуется срочное обследование.

Использование некоторых лекарственных препаратов

Иногда зрачок становится широким из-за действия капель, которые применяют во время офтальмологического осмотра, чтобы рассмотреть глазное дно. Препарат временно отключает мышцу, отвечающую за его сужение. Пока лекарство действует, глаз не реагирует на свет. Через несколько часов реакция возвращается, и размер зрачка становится обычным.

Такое бывает и при употреблении наркотиков или стимуляторов. В этом случае оба зрачка расширены одинаково и почти не меняются при освещении. Это состояние сопровождается изменением поведения.

Диагностика мидриаза

Сначала врач «Центра восстановления зрения» оценивает форму и размер зрачков, отмечает, одинаковы ли они и насколько быстро сужаются при освещении. Офтальмолог уточняет, были ли травмы головы, операции на глазах. Также он собирает информацию о хронических заболеваниях или принимаемых лекарствах.

Для диагностики также необходимы дополнительные обследования.

• Офтальмоскопия. Через специальный прибор врач осматривает сетчатку и сосуды. Метод позволяет заметить признаки кровоизлияния или отека зрительного нерва.
• Визометрия. Этот тест позволяет оценить, как снизилась острота зрения. Пациент называет символы на таблице, а врач фиксирует результат. При мидриазе изображение может казаться нечетким, особенно при ярком освещении, потому что свет рассеивается внутри глаза.
• Биомикроскопия глаза. С помощью щелевой лампы офтальмолог изучает радужку, хрусталик и мышцы, которые управляют размером зрачка. Так можно увидеть разрывы, рубцы или воспалительные изменения.
• Исследование фотореакции. Врач направляет луч света в глаз и наблюдает, сужается ли зрачок и как быстро это происходит. У здорового человека он сокращается мгновенно и возвращается к прежнему размеру, когда свет убирают. При мидриазе зрачок почти не двигается или реагирует медленно.
• МРТ и КТ головы назначают при подозрении на опухоль, инсульт или инфекцию мозга.
• Если есть признаки менингита или кровоизлияния, показана люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости.

Методики лечения расширенного зрачка

Лечение всегда направлено на устранение причины мидриаза. В зависимости от них оно может быть консервативным или хирургическим.

Консервативное лечение

Лечение подбирают только после того, как врач точно установит, почему возник мидриаз.

• Если источник проблемы – инфекция, пациент получает препараты, которые уничтожают возбудителя и снижают риск осложнений.
• При вирусных поражениях применяют противовирусные средства, а при бактериальных – антибиотики.
• Когда зрачок расширен из-за воспаления, назначают лекарства, которые уменьшают отек и боль.
• При кровоизлияниях важно восстановить нормальное питание тканей. Для этого используются препараты, укрепляющие сосуды и способные растворять тромбы.
• При врожденной аниридии глаз остается без естественной защиты от света. Чтобы роговица не пересыхала и не травмировалась, назначают капли-кератопротекторы. Они создают тонкую пленку на поверхности глаза и предотвращают раздражение.
• Если нарушена работа глазодвигательного нерва, показана электростимуляция. На мышцы подают слабые электрические импульсы, которые заменяют естественные нервные сигналы и стимулируют сокращение. Со временем они начинают реагировать активнее, и подвижность глаза восстанавливается.
• При повышенном внутриглазном давлении назначают капли-миотики. Эти средства сужают зрачок и улучшают отток жидкости из глаза.

Хирургическое лечение

Если медикаменты не дают результата, применяют оперативные методы.

• Транскраниальное удаление гематомы через небольшое отверстие в черепе. Эта операция снижает давление на мозговые структуры и предотвращает их повреждение.
• При тяжелой форме синдрома Холмс-Ади, когда лекарства не помогают, удаляют нервные волокна грудного отдела, которые вызывают постоянное расширение зрачка.
• Если стенка сосуда ослаблена и существует риск ее разрыва, на участок ставят миниатюрный металлический зажим. После этого кровь больше не поступает в полость аневризмы.

Осложнения мидриаза – чем опасен расширенный зрачок

Если зрачок долго остается широким, глаз не защищен от света. Поток лучей попадает прямо на сетчатку. Из-за этого изображение нечеткое, появляется ощущение тумана.

Осложнения развиваются быстрее, если мидриаз вызван системными заболеваниями.

• Если он возникает после травмы или инсульта, причина обычно в повреждении мозга. При этом страдают участки, которые управляют речью, памятью и координацией.
• При сахарном диабете сосуды истончаются. Они могут лопаться, и кровь в этом случае попадает на сетчатку. Если такие кровоизлияния случаются часто, некоторые клетки гибнут, и зрение ухудшается.
• При глаукоме внутри глаза накапливается жидкость и давит на зрительный нерв. Сначала человек перестает видеть предметы по бокам, потом темнеет центр поля зрения.

Профилактика расширенного зрачка

Специальных мер, способных полностью исключить мидриаз, нет. Но для сохранения нормальной функции зрачка важно:

• контролировать давление и уровень сахара;
• избегать черепно-мозговых травм;
• делать перерывы при работе за компьютером;
• принимать любые препараты только по назначению врача.

Регулярные осмотры у офтальмолога помогают выявлять ранние изменения. Если зрачок увеличен дольше суток или не реагирует на свет, нужно обратиться к специалисту в «Центр восстановления зрения».

Источники:

• Офтальмология под ред. Е. А. Егоров — учебник, 2-е издание, издательство ГЭОТАР‑Медиа, 2021.
• Каган И. И., Канюков В. Н. Функциональная и клиническая анатомия органа зрения. Практическое руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
• Офтальмология. Национальное руководство, под редакцией С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. Издательство ГЭОТАР‑Медиа, 2024.